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工傷認(rèn)定申請書應(yīng)該怎么寫?

2023-03-06 10:49:59 來源:稅法網(wǎng)

申請人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份證號碼:×××,是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。

被申請人:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:××× 職務(wù):

請求事項: 請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由:

申請人是×××公司職工,于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系),在××崗位工作。在××年××月××日上班時間,在 地點發(fā)生××工作事故,致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個月,花費醫(yī)藥費××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附:相關(guān)證據(jù)材料

申請人(簽字):××

××××年××月×× 日

標(biāo)簽: 工傷認(rèn)定申請書怎么寫
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